从“痰核”论治多发性脂肪瘤

患者林某，男性，34岁，军人，年1月25日初诊。

主诉：皮下发现多数结节半年余。

病史及治疗经过：缘于半年前发现皮下有针刺样疼痛，自己可以触及许多小疙瘩，按、摸均疼痛，初发自胸开始，逐渐向上肢尺侧发展。四肢疼痛，每于午后2?10时尤甚，有时在睡中痛醒，易出汗，不时心慌气短，善太息，手足热而乏力。大便先干后溏，每2?3天1次。

检查其大腿内侧及上肢内侧有米粒大至小豆大之多数结节及索条状物。经病理检查：大腿内侧切除物为“多发性脂肪瘤”；上肢切除之结节为“淋巴结慢性炎症”。经中西医药治疗不效。

舌苔白腻，脉短。其脉证阴有余而阳不足，肠胃功能不佳，影响于外，因其以睡眠时发生疼痛多，先用从阴入手，以“滋阴润便法”调理大便，重用黄芪有助于皮下结节消散，加麻仁、苁蓉润肠胃。

《医宗金鉴》当归饮加减。

处方：

当归15克，白芍6克，赤芍6克，川芎4.5克，生地12克，白蒺藜12克，何首乌15克，黄芪24克，炙甘草6克，胡麻仁9克，肉苁蓉9克。

7剂。

7剂后，至年2月1日2诊，大便已不干，四肢及胸痛减轻。舌苔薄白稍黄，脉象仍短。改投

王肯堂的荣卫返魂汤加味：

处方：

何首乌15克，白芷9克，乌药（炒）6克，小茴香(炒）6克，当归12克，木通6克，炒赤芍9克，枳壳6克，生草6克，独活6克，天南星9克。

水酒各半煎服。

2月19日3诊：

上方服14剂后，皮下结节变小，痛减轻，且较前易于活动，左背、胁部时痛，二便饮食正常，体力增加，精神好转。舌苔腻象减，脉象转滑，前方加半夏12克，再服14剂。

至3月1日4诊：

舌脉同前，自觉全身发凉。前方去木通，再服14剂。

至3月19日5诊：

背胁及身痛减轻，自觉皮下结节减少。舌苔减少，脉象柔和。此方加减服用。

至年4月22日6诊：

又服22剂，身痛基本消失未发，皮下结节已基本消失，只偶触及一二个。体力增加且已能参加半日劳动。只是第2方服药后，腹稍痛，大便稍稀且有少量粘液，脉之滑象亦减。

前方何首乌减少为9克，再服7剂。

至年5月7日7诊：

身痛已消失，皮下结节消失后未发，别无其他症状。前后服用该方56剂。这次改用

《证治准绳》十宣散善后：

处方：

黄芪60克，党参60克，当归60克，姜厚朴30克，桔梗30克，川芎30克，防风30克，白芷30克，甘草30克，桂心9克。

共为细末，早晚各服6克。

分析解读：

痰之为病，既顽且幻，痰核乃其一例。

《丹溪心法附余》指出：“凡人头面颈颊身中有结核，不痛不红不作脓者，皆痰注也。宜随处用药消之。”

总因素体阴虚，邪热内生，津血被烁，不得泄泽，凝聚于皮肉关节间，而成有形之物。肾主津液，津液凝聚，肾不为无责；

而本例患者已现心慌、气短、善太息，大便先干后溏，手足热而无力，显系肾与心、肺、肝、脾五脏俱病。由于痰核起病急，发展迅速，为数众多，严重阻碍气血周流，遂致疼痛剧烈，诸症蜂起。

初诊时脉短，苔白腻，中气已是大虚。此时之治，虽有《内经》“结者散之”“损者益之”可遵，而攻邪则恐伤正，扶正又畏助邪，选方用药，稍有不当，即成抱薪救火。

开始，以当归饮加减调和营卫。

《医宗金鉴》当归饮系治小儿初生无皮之方。即圣愈汤加白鲜皮、白蒺藜、何首乌、甘草，以四物合何首乌养血，参芪草补气，白蒺藜去风散结，白鲜皮去风通血脉。取其具营卫兼补，补中有行之妙，去人参、白鲜皮加赤芍、胡麻仁、苁蓉，意在速补营阴。因营分为贼所在，实之则邪不能据。

然后，以营卫返魂汤加减消除失道宿痰。

营卫返魂汤又名通顺散、何首乌散，首见于明·杨清叟著《仙授外科集验方》，后收入王肯堂《外科准绳》中，遂得广为流传。作者自论原方方义为“此药大能顺气匀血”，“此药扶植胃本，不伤元气，荡涤邪秽，自然通顺，不生变证；并列举本方主治之十五证，失道宿痰即其所擅。

岳美中认为本方对痰核、流注疗效可靠，故参原书所载加减之法，令患者守服56剂，终收身不痛，核全消、体力渐增之绩。

最后，以十宣散温养气血。

十宣散又名托里十补散，原系《局方》，亦为《外科准绳》所收。汪昂《医方集解》谓本方为“此手足太阴、足厥阴、阳明药也。参芪补气，芎归活血，甘草解毒，桂心、白芷、桔梗排脓，厚朴泻实满，防风散风邪，为表里气血之药，共成助阳内托之功也”。投以本方，即取其有助阳内托之功，温养气血，以防旧疾复陷。

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